申请编号：__________ 受理编号：_________
申请时间：__________ 受理时间：_________
矿山救护队资质审查书
救护队名称__________________
受理人______________________
审查类别 认定 [ ] 延期 [ ] 晋级 [ ] 变更 [ ]
发证机关____________________
国家安全生产监督管理总局印制
填表说明
1．本表由矿山救护队资质认定机关填写。对认定申请、延期申请、晋级申请或变更申请，在审查类别的对应处打√。
2．审查人审查意见：经审查符合规定、建议核查或不符合规定，简要写明理由。
3．现场核查人核查意见：经现场核查，情况属实符合条件或不符合条件，并写明理由。
4．省级资质认定机关审核意见：经审核，拟同意发证或不予发证，并写明理由。
5．矿山救护队资质认定机关意见：经审核同意发证或不予发证。
（一） 矿山救护队资质审查、核查表
项目 |
申报情况 |
审查（核查）意见 |
审查人（核查人）签字 |
备注 |
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（一） 组织机构 |
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（二） 队伍素质 |
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（三） 救护装备 |
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（四） 基础设施 |
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（五） 综合管理 |
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（二） 矿山救护队资质认定审批表
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名称 |
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负责人姓名 |
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地址 |
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邮政编码 |
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申请资质等级 |
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资料审查 |
姓名 |
单位 |
职务 |
职称 |
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审查意见： 审查负责人（签字） 年 月 日 | ||||
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现场核查 |
姓名 |
单位 |
职务 |
职称 |
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核查意见： 核查负责人（签字） 年 月 日 | ||||
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矿山救援 指挥机构 意见 |
负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日 | |||
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资质认定机关意见 |
负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日 | |||
