（    ）字第      号

    兹应      ［系指票据名称］持有人  的要求（票据原件附后），本公证员于      年      月      日向票据付款人      提示原票据，并要求其付款，遭其拒绝。

    据此，本公证员特立此证书证实该票据项下付款确实遭到付款人拒绝。

中华人民共和国      省      市公证处

公证员______________________（签名）

          年           月         日

    附：

    拒绝公证书，一般称拒绝证书，它是证明票据持有人在法定或约定期限内行使或保全票据上权利的行为已被拒绝的公证书，旨在保护票据流通中的债权关系。

    这种公证书必须以法定格式制作。公证机关制作拒绝证书时，应详细记载票据持有人、受票人的姓名，遭到拒绝的事实等，还须将原票据附在拒绝证书后面，装订在一起并加盖骑缝章，作为该证书不可分割的组成部分。