姓名

别名

性别

文化

程度

籍贯

民族

出生日期

家庭住址

罪名

刑种

原判刑期

刑期起止

自   年  月  日

至   年  月  日

附加刑

刑期

变动

犯

罪

事

实

改

造

表

现

分

监

区

意

见

（签字）

年  月  日

监

区

意

见

（签字）

年  月  日

监

狱

意

见

（签字）

年  月  日

监

狱

局

意

见

（签字）

年  月  日

备

注