姓名

性别

    出生日期

年   月  日

 罪名

刑种

   刑期

健康

状况

申请

依据

申请

期限

（签字）

年  月  日

监区

意见

（签字）

年  月  日

主管科室意见

（签字）

年  月  日

监狱意见

（签字）

年  月  日

罪犯戴戒具期间的表现

解除戒具情况

对罪犯      已于     年  月  日解除戒具。

批准人：          （签字）        执行人：      （签字）

年   月   日                             年   月   日