姓名

性别

民族

出生日期

年月日

罪名

刑期

刑期起止

自    年  月  日至    年  月  日

剥夺政治权利

暂予监外执行居住地

保证人情况

姓名

住址

工作单位及职务

与罪犯的关系

暂予监外执行 审批情况

暂予监外执行情形

批准时间

批准期限

自    年  月  日至    年  月  日

批准延长时间

自    年  月  日至    年  月  日

不计入执行刑期事由及其期限

监狱意见

(签章)

  年  月  日

省监狱管理局意见

(签章)

  年  月  日