存根　　    　┊
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　　　　　　　　　 ┊　　　　　　　　　                                                 文号：______
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　　文号： 　　　　┊ 　　       于______年______月______日，经人民法院（_____）刑终字第___号刑事判决书，判处______。
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　　被执行人：　　 ┊　    依据《伤残抚恤管理暂行办法》第十三条的规定，决定收回伤残证件，暂停抚恤。
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　　伤残证号：　　（章）　　 如不服本决定，可于收到决定书之日起60日内，向本级人民政府或上一级民政部门申请行政复议。
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　　理由：　       ┊
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　　审批人：       ┊
　　　             ┊　　　　　　　　　　　　　　　　　　                               民政局（章）
　　填发人：　     ┊
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　  年　月　日　   ┊　　　　　　　　　　　　　　　　　                           ______年______月______日