申请人：__________________________________________________________（基本情况）
    被申请人：________________________________________________________（单位名称、地址、法定代表人姓名、职务等）

    申请事项：________________________________（写明要求赔偿的具体数额等）
    申请事由：________________________________（写明事情的经过、起因和具体的后果等）                                                         

    此致
__________（被申请单位的名称）

申请人：__________
____年____月____日

    附：书证__________份
　    　物证__________份
　　    证人证言______份
　　    证人姓名________
　　    工作单位________
　　    住址____________