致：中国北京中国国际贸易促进委员会
    对外贸易仲裁委员会

    中国出口公司和我公司之间，由于该出口公司未履行他们的合同义务而产生了争议。我公司曾经试图这一争议寻求和解。但由于该出口公司不理睬我们的建议，甚至也不作合理的让步，因而无法找到解决的方法。我们已经就全部问题同中华人民共和国驻______商务处的代表进行讨论，他们介绍我们向你们提出仲裁。
    我们现在申请对外贸易仲裁委员会开始仲裁程序，以便能通过仲裁解决争议。在本申请书中，我们详细说明如下：
    申诉人：______国______公司
    地址：______国______市______大厦
    被诉人：中国______公司
    地址：中国______
    仲裁请求：
    索赔_____万西德马克，另加仲裁费用。

    事实及理由：
    索赔由于被诉人未履行______年______月______日签订的第___号合同所规定的__________吨，在______年_____月_____日装运至汉堡的义务而引起的。 随本申请书附上有关这一争议全部文件两套，文件清单附后（略）。
    另附关于争议事实和索赔基础的申诉书。
    仲裁员现附上我们的声明，授权仲裁委员会主席代为指定仲裁员。
    仲裁手续费现附上汇票一张计人民币__________元，相当于争议余额的_____%，作为仲裁费用手续费的预付金。
    如果被诉人不在程序规则规定的时间内指定仲裁员，我们要求仲裁委员会主席代他们指定仲裁员。
    请将你会确定开庭审理的日期通知我们；一但裁决作出，请立即送达。

______国______公司
__________（签字）
____年____月____日

    声明
    我们授权并请求对外贸易仲裁委员会主席在我方（申诉人）与中国公司（被诉人）争议案中代我方指定仲裁员1人。
    如果被诉人未在仲裁程序暂行规则规定的期限内指定仲裁员，我们要求对外贸易仲裁委员会主席代被诉人指定仲裁员1人。

______国______公司
__________（签字）
____年____月____日