_______（姓名或单位名称）：

    _________________（债权债务关系及内容）已至清偿期，根据合同约定（或法律规定），债权人现将其所占有的债务人的_____（财、物名称及数量）留置。自此留置权设立之日起，至_________（时间）止为债务人___________履行债务的最后期限，如超过此期限，债权人_____有权依法变卖留置物或以留置物折价清偿债务。

     特此通知。

债权人：_________（签名或盖章）
_________年________月________日