立协议人：________、________（名称）（下称甲、乙方）
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　　甲方：________（名称）（公章）   乙方：________（名称）（公章）
　　法定代表人：姓名、职务（私章）   法定代表人：姓名、职务（私章）
　　______年____月___日

　　此致
________人民法院

异议人：__________（名称）
________年______月______日

　　附：1．本异议书副本____份；
　　2．书证____件；
　　3．证人证言_____件；
　　4．证人的姓名、职业、住址。