申请人：____________________________

    请求事项：________________________________________________________________________________________

    事实与理由：______________________________________________________________________________________

    证据及其来源：____________________________________________________________________________________

    此致
________人民法院

申请人：__________
____年____月____日

    附：1．本申请书副本____份；
        2．证据_____份；
        3．证人姓名______，住址______。