（    ）   字第     号

    兹证明债权人______与债务人______年______月______日在______（地点）签订了《______合同》，并经______公证处公证，赋予强制执行效力〔公证书编号（______）___字___号〕；根据上述合同的规定，债务人______应于______年______月______日前，将_____（标的名称、数量）偿还给债权人______。现债务人违反了合同的规定，逾期未付〔或尚余______（标的名称、数量）逾期未付〕。 
    应债权人的申请，根据中华人民共和国民事诉讼法第二百一十八条的规定和中华人民共和国公正暂行条例第四条的规定，特出具此证书。 债权人______可持本公证书向______人民法院申请强制执行。  
    执行标的为：___币___元，合计___币___元（或___物品）  

中华人民共和国___省___（县）公证处
公证员：__________________（签名）
__________年_________月_________日

附：

    1．此格式适用于依据经过公正的合同签定的还款（物）协议：  
 　 2．债权人或债务人是自然人的，应写明其姓名、性别、出生年月、身份证号码、住址；   
    3．物品应写明名称、规格、数量、质量、交付地点、方式等；   
    4．装订公证书时，应将原公证书放在后面。