本信托声明书于_______年______月______日 由______________________（姓名，地址）（以下简称“受托人”）作出。

　　鉴于 
　　1．（略） 
　　2． 该项住宅事实上已转让给（姓名，地址）（以下简称“委托人”）

　　本文据证明，受托人在此宣称，从该转让日起，已为委托人以信托而持有并将继续持有该住宅，该住宅的收入和利润及销售或处理时所得的收益，受托人在此同意，在该委托人要求时将该住宅转让、转移或作其他处理给委托人，或按委托人指示或指定在其时或以其指定的形式转让给其指定的人
　　并在此声明，在本文据存在期间，一受托人有权指定新的或额外的受托人。
　　为昭信守，受托人于上述日期盖章签字 。

　　清单（略）

受托人签字盖章 ：____________
在场见证人  ：_______________