［    ］    号 

__________（接受转送的行政复议机关）： 

　　______（申请人）不服……（被申请人的具体行政行为），于____年____月____日提出行政复议申请。根据《中华人民共和国行政复议法》第十五条、第十八条的规定，现将该行政复议申请转送你机关。 

__________年______月______日          
（行政复议专用章或者法制工作机构印章）

　　附：（行政复议申请书和相关材料）

　　抄送：______（申请人）