（    ）  字第    号

　　兹证明遗赠人______（男或女 ，______年______月______日出生，现住______省______市______街______号）与扶养人______（单位全称）的法定代表人（男或女，______年______月______日出生，现住______省______市______街______号）于______年______月______日自愿签定了前面的《遗赠扶养协议》，并在我的面前，在前面的协议上签名（盖章）。
　　______与______（单位名称）的代表人______签定上述协议的行为符合《中华人民共和国民法通则》第五十五条和《中华人民共和国继承法》的规定。

中华人民共和国___省___（县）公证处
公证员：__________（签名章或签名）
__________年_________月_________日