申请人：___________________
　　地址：_____________________
　　被申请人：_________________
　　地址：_____________________

　　案由：________________________________________________________________________________________________________

　　仲裁请求：____________________________________________________________________________________________________

　　事实与理由：__________________________________________________________________________________________________

　　此致
__________ 仲裁委员会

申诉人：_____（签名）
_____年_____月_____日

　　附：1．本申请书副本____份；物证____件；书证____件
　　    2．证人姓名：________________
　　    3．工作单位：________________
　　    4．住 址：___________________