申请人：___________

    地址：__________   电话：______________

    法定代表人：_____________   职务：______________

    被申请人：_________

    地址：__________   电话：______________

    法定代表人：_____________   职务：______________

    请求事项：______________________（写明请求人民法院裁决被申请人破产还债）

    事实与理由：___________________________________________________________________

    （应当写明并证明债务数额，有无财产担保，以及债务人不能清偿到期债务的有关证据，包括有关的合同文本、公正文书、担保协议、往来账目以及债务人不能清偿债务的事实等）

    此致

_________人民法院

申请人：___________

____年____月_____日