我等共同推选______为我方参加诉讼的代表人，其诉讼行为，对全体推选人（或单位）发生效力。                

     特此证明。

推选人（或单位）：______
______年______月______日

     附：代表人住址：__________
　　     电话： _______________

     注：1．本件供民事、行政案件的共同诉讼当事人推选代表人参加诉讼时使用。
　　     2．本件由全体推选人（单位）签名或盖章后递交人民法院。