时间：______年____月_____日____午____时____分起
          至____年____月____日____午____时_____分止
　　地点：_______________________________________________________________________________________
　　被查封（扣押）单位：_________________________________________________________________________
　　执行人员：___________________________________________________________________________________
    书记员：_____________________________________________________________________________________
　　在场人员：___________________________________________________________________________________

　　注：1．在场人员应写明姓名、工作单位、职务。
　　　　2．执行人员、书记员、在场人员应分别在笔录上签名或盖章。

    颁布单位：国家工商管理局
    颁布日期：______________