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　　兹证明债务人______（应写明姓名、年龄、性别、职业、住址、身份证号码等内容，如果是法人单位应当写明单位全称、法定代表人、单位地址）因______（债务依据及无法履行给付的原因），于______年______月______日将债务标的______（标的名称、数量、金额）提交我处。从即日起，债务人______所欠债权人______（应写明姓名、年龄、住址，如果是法人单位应当写明单位全称、法定代表人、单位地址）的上述债务已经履行。

中华人民共和国___省___（县）公证处
公证员：__________________（签名）
__________年_________月_________日

附：

　　提存公证书，是指债务已到清偿期限，因债权人的原因致使债务人无法给会合的标的物时，债务人向公证机构申请提存公证，由公证机构出具提存公证书。