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许可证编号

发证日期      年     月     日

医疗用毒性药品管理负责人

职称

自查情况及其他需说明的问题

申请单位盖章

年    月    日

县（市）药品监督管理局意见：

单位盖章

年    月    日

设区的市药品监督管理局初审意见

单位盖章

年    月    日

省药品监督管理局审批意见

单位盖章

年    月    日