异议人：A，女，______岁，___族，______省______市人，已退休，现住______市______区______路______号。

　　异议事项：
　　裁定终止支付令效力，终结督促程序。

　　事实与理由：……（应详述，此略。）

　　基于上述事实，异议人与申请人间根本不存在债务关系，故根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，对______区人民法院发出的（______）___字___号支付令提出异议，请依法裁断，终止支付令效力，终结督促程序。

　　此致
_______市______区人民法院

异议人：__________
____年____月____日