_______［___］号

　　申请人______不服你机关……申请行政复议一案，本机关己作出行政复议决定（___字［___］第______号），并于______年_____月______日送达你机关，你机关至今仍未履行。
　　根据《中华人民共和国行政复议法》第三十二条的规定，现责令你机关于______年______月______日前履行行政复议决定，并将履行结果书面报告本机关。
　　如你机关拒不履行或者无正当理由拖延履行，将依据《中华人民共和国行政复议法》第三十七条的规定，对直接负责的主管人员和其他责任人员追究有关法律责任。

_____年_____月_____日
（行政复议机关章）