制剂名称

剂  型

规  格

有效期

质量标准

产品批号

批准文号

申请理由

使用范围

调剂数量

使用期限

至    　　　　年　  月  　日

调出方

调入方

医疗机构单位名称

医疗机构地址

制剂配制单位名称

制剂配制地址

《医疗机构制剂许可证》（或《药品生产质量管理规范》认证证书）编号

联系人

联系电话

法人代表

                   （签字及公章）

         日期：    年    月    日

                   （签字及公章）

         日期：    年    月    日