文号：___________

____________ （被许可人姓名或者名称）：

　　你（你单位）于_____年_____月_____日经本机关（或作出准予行政许可决定的下级机关名称）审查决定准予行政许可取得的_____（行政许可事项名称），经调查核实，存在《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第 款第_____项（及其他有关法律、法规、规章）规定的下列情形（写明依法应予撤销行政许可的具体情形和理由）： ……
　　根据《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第_____款第_____项（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定撤销你（你单位）已取得的_____（行政许可事项名称）。（依据《行政许可法》第六十九条第一款撤销行政许可，依法应予赔偿的，同时写明）
　　请你（你单位）自收到本决定书之日起_____日内，持原行政许可证件到_____（本机关或者作出准予行政许可决定的下级机关名称）办理有关手续。
　　如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向_______________（行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。

（本机关行政许可专用章）
______年______月______日

    （注：如本决定系上级司法行政机关作出的，则应抄送作出准予行政许可决定的下级司法行政机关）