____人民法院

确定合议庭组成人员决定书

（   ）    执字第    号

关于__________________________________一案，由________员、_______员、_______员组成合议庭，由担任审判长。

院长（庭长、或局长）：____

_______年______月_______日

附：

一、首部

依次写明以下事项：

1．制作文书的法院名称

2．文书名称

3．文书编号

二、正文

1．案由。在“关于_____________________________一案”的空白处写明当事人姓名或名称和案由．

2．合议庭组成人员的姓名，即“由______员、______员组成合议庭，由______担任审判长。”

三、尾部

尾部由有决定权的院长或庭长、局长签名，并注明决定日期。