_______工商行政管理局：

　　___________（写明破产企业名称）于________年_____月____日经_______批准成立（写明批准单位、企业性质、注册资金等情况），________年______月_____日在贵局领取了企业法人营业执照。
　　该企业因经营管理不善，造成严重亏损，不能（或无力）清偿到期债务（或债权人_______以该企业不能或无力清偿到期债务）为由，于_______年____月____日向________人民法院申请破产还债。
　　____________人民法院于_______年____月___日受理此案，并于_______年_____月_____日依法裁定___________进入破产还债程序，于_______年___月___日在《人民法院报》上刊登了破产公告。
　　______年_____月____日___________人民法院经商_________（同级）人民政府同意成立了 _________破产清算组。
　　______年____月____日在_____第___次债权人会议上，清算组提出了破产财产处理和分配方案，并经_______人法院裁定认可。
　　________年____月____日，__________人民法院依法裁定终结了________的破产还债程序。根据《中华人民共和国企业破产法（试行）》第39条和最高人民法院《关于贯彻执行＜中华人民共和国企业破产法＞（试行）若干问题的意见》第71条之规定，本清算组特向贵局申请注销 __________的企业法人资格。

　　此致
___________工商行政管理局

（清算组印）         
组长：_______________
_____年_____月_____日