编号：________________

    当事人：_______________  地址：______________________
    电话：  _______________  其他联系方式： _____________
    驾驶证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
    驾驶证档案编号： _________  发证机关：_______________
    车辆牌号：________________  车辆类型：_______________
    当事人于 ____年__月___日__ 时___分，在____  实施___________违法行为（代码____）。
    根据《中华人民共和国道路交通安全法》及实施条例规定（依据见附页），采取行政强制措施：
    扣留—□机动车   □非机动车   □驾驶证          
          □收缴非法装置   □检验血液
    当事人不服本决定作出的行政强制措施的，可以在60日内向____________________申请行政复议；或者在3个月内向________人民法院提起行政诉讼法。
    持本凭证在15日内到 ____________处接受处理。被扣留驾驶证，无正当理由逾期未接受处理的，吊销驾驶证。
    对上述内容有无意见
    当事人签字：__________备注：__________
    交通警察：_______________（签名或盖章）

（公安机关交通管理部门盖章）
________年_______月_______日