劳仲案字[   ]第   号

　　申诉人：________________________
　　委托代理人：____________________
　　被诉人：________________________
　　委托代理人：____________________

　　申诉理由、争议事实和要求：
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　　裁决结果：
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　　费用负担：
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　　不服裁决，向人民法院起诉的期限：
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首席仲裁员：____________
仲裁员：________________
仲裁员：________________
______劳动争议仲裁委员会
______年______月______日