中华人民共和国

XX边防检查站

扣留/收缴护照、证件决定书

公(　　)扣字[　　]第　　号

案    由 ______________________________

证件持有人_______ 性别______出生日期  ________

国籍/地区 __________________________

护照/证件种类、号码  __________________

证件有效期限 _________________________

境内居住地 ___________________________

办案单位  ____________________________

承 办 人 _____________________________

批 准 人 ____________________________

填 发 人 _____________________________

填发日期　___________________________

存根

中华人民共和国

XX边防检查站

扣留/收缴护照、证件决定书

公(　　)扣字[　　]第　　号

   证件持有人__________ 性别 _____  出生日期  _____

    国籍/地区__________  境内居住地_________________

    护照/证件种类、号码及有效期限 __________________ 　                              

    因  _______________，根据___________ ，决定将其___________（护照/证件种类及号码）扣留/收缴。

    此文书可作为临时身份证明，______日内有效。

（公安机关印章） 

年   月  日

一式两份，一份交本人，一份附卷