______公安局

取消居留资格决定书

公（ ）取字[  ] 第  号

案由________________________________________________

违法行为人__________________________________________

性别________________________________________________

出生日期____________________________________________

国籍/地区___________________________________________

证件名称及号码______________________________________

签证种类及号码_______________________________________

入境时间_____________________________________________

要求离境时间_________________________________________

办案单位_____________________________________________

承办人_______________________________________________

批准人

填发人

填发日期

存根

_____公安局

取消居留资格决定书

公（ ）取字[  ] 第  号

违法行为人_________ 性别________ 出生日期_____________

国籍/地区_________证件名称及号码_________ 于____________ 日持_______ 签证入境

   因________________，根据《中华人民共和国外国人入境管理办法》第十六条规定，决定取消其境内停留资格，限于 _____________前离境。

   如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向________ 申请行政复议或者依法向人民法院提起行政诉讼。

（公安机关印章）

年   月   日

违法行为人（签名）：

年　月　日

一式两份，一份交违法行为人，一份附卷