卫生行政执法文书——询问笔录

                         第   页共   页

被询问人：                     性别：           年龄：
住    址：
证件名称：                     号码：

询问机关：

询问时间：         年     月     日     时     分至     时     分

询问地点：

询问人员示证询问，执法证件号码：             、             。
现依法向你询问，请如实回答问题。
询问内容：


   被询问人阅后签名：　　　　     卫生监督员签名                      　　

  　　　　　      年   月   日              　　　　　年   月   日
中华人民共和国卫生部制定