卫生行政执法文书——陈述和申辩笔录

当事人：
案  由：
陈述申辩人：

承办机关：
承办人：

陈述和申辩地点：
陈述和申辩时间：　　　年　　月　　日　　时　　分至　　时　　分
陈述和申辩内容：

陈述申辩人签名：           　     卫生监督员签名　　　    　　　　　

    　  　　　　年    月    日              　　　   年    月    日
中华人民共和国卫生部制定