火灾事故责任书

公消责[  ]第 号

当事人

名称

起火时间

地址

简要经过及原因

责任及依据

处理意见

承办部门：

承办人：

审核人：                         签发人：

（印章）

日期

本认定书抄送:：

此联存根

火灾事故责任书

公消认[  ] 第  号

     火灾基本情况：

根据《中华人民共和国消防法》第三十九条规定，火灾事故责任认定如下：______________________________________________________________________ 

如不服本决定，可在接到火灾事故责任书后十五日内，向____________________ 申请重新认定。

当事人签名：           时间：

 （印章）

日期

此联随卷，交当事人联同此格式，不用签名