上诉人名称：___________________________________________________ 　　住所地：_______________________________________________________
　　法定代表人(或代表人)姓名：________ 职务：____________________
　　电话：____________________
　　企业性质：___________________ 工商登记核准号：_________________
　　经营范围和方式：_______________________________________________
　　开户银行：______________________ 账号：________________________
　　被上诉人名称：_________________________________________________
　　所在地址：_____________________________________________________
　　法定代表人(或代表人)姓名：___________________ 职务：_________
　　电话：____________________________
　　上诉人因__________一案，不服_________人民法院 年 月 日( )字第 号行政判决(或裁定)，现提出上诉。
　　上诉请求：_____________________________________________________
　　上诉理由：_____________________________________________________
　　_____________________________________________________
　　此致
　　___________人民法院
　　上诉人：
　　年 月 日
　　附：本上诉状副本 份。