上诉人：_______________________________________________________ 　　被上诉人：_____________________________________________________
　　上诉人因________一案，不服_______人民法院 年 月 日( )字第 号行政判决(或裁定)，现提出上诉。
　　上诉请求：_____________________________________________________
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　　上诉理由：_____________________________________________________
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　　此致
　　__________人民法院
　　上诉人：
　　年 月 日
　　附：本上诉状副本 份。