行政复议申请书 　　申请人：名称：____ 地址：____________ 电话：___
　　法定代表人：姓名：______ 职务：______________
　　委托代理人：姓名：______ 性别：______ 年龄：___
　　民族：___ 职务：___ 工作单位：_______
　　住所：_________________ 电话：___
　　被申请人：名称：____ 地址：___________ 电话：___
　　法定代表人：姓名：_________________ 职务：___
　　案由：因对_______(单位)____年__月__日__号处理决定不服，申请复议。
　　申请复议的要求和理由：_________________________
　　此 致
　　申请人：_______(盖章)
　　法定代表人：_____(签章)
　　____年__月__日
　　附：本申请书副本___份。
　　原处理决定书___份。
　　其它证明文件___件。
　　注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处罚处理不当，程序违法等问题。