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刑事自诉案件反诉状
姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。   被反诉人(本诉自诉人):
  姓名、性别、出生年月日等基本情况。
  反诉请求:____________________________________________________________________________
  __________________________________________________________________________________________
  事实与理由:
  被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素,阐明被反诉人罪行的性质及法律
  依据。
  ________________________________________________________________________________________
  ____________________________________________________________________________________________
  证据和证据来源,证人姓名和住址:
  如证据、证人在事实部分已经写明,此处只需点明名称、证人地址。
  ________________________________________________________________________________________
  ____________________________________________________________________________________________
  此致
  ___________ 人民法院
  反诉人:
  代书人:
  年 月 日
  附:本反诉状副本   份

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