我等共同推选___________ 为我方参加诉讼的代表人，其诉讼行为，对全体推选人(或单位)发生效力。 　　特此证明。
　　推选人(或单位)：
　　年　月　日
　　附：
　　代表人住址：
　　电话：
　　注：
　　1、本件供民事、行政案件的共同诉讼当事人推选代表人参加诉讼时使用。
　　2、本件由全体推选人(单位)签名或盖章后递交人民法院。