调查时间：____年____月____日____时____分　至____时____分 　　调查地点：_________________________
　　调查人：__________________________
　　记录人：__________________________
　　被调查人姓名：________性别_____年龄____职务：________工作单位：___________电话：_______邮编：______
　　地(住)址：____________
　　调查情况(问、答或观察情况)：_______________
　　______________________________
　　______________________________
　　______________________________
　　______________________________
　　______________________________
　　______________________________
　　注：1.本页不够用，可接用笔录纸副页。
　　2.最后页就有调查人、被调查人签名。重要的调查笔录、被调查人要在每一页签名。
　　3.上下之间应加盖骑缝章。