(××××)×民终字第××号
　　上诉人(原审××)……(写明姓名或名称等基本情况)。
　　被上诉人(原审××)……(写明姓名或名称等基本情况)。
　　第三人……(写明姓名或名称等基本情况)。
　　(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与二审维持原判或者改判用的民事判决书样式相同。)
　　案由：……
　　上诉人×××不服××××人民法院(××××)×民初字第××号民事判决，
　　向本院提起上诉，请求……(写明上诉请求)。
　　……(写明案件的事实)。
　　本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
　　……(写明协议内容)。
　　……(写明诉讼费用的负担)。
　　上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
　　本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
　　审判长　×××
　　审判员　×××
　　审判员　×××
　　××××年××月××日
　　(院印)
　　本件与原本核对无异
　　书记员　×××