委托人姓名：_______ 　　受委托人姓名：_______　　　 性别：_______ 　　　年龄：_______
　　工作单位： ___________________________________
　　住址：__________________________________________
　　现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
　　委托人 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受委托人
　　年 月 日