甲方：
　　乙方：　　　　　　，身份证号：
　　本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方解除劳动关系一事，经双方协商，达成以下协议内容：
　　一、甲方于　　　年　　月　　日一次性支付给乙方一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿等各项费用共计人民币　　　　 元;
　　二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;
　　三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
　　四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
　　五、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。
　　六、本协议一式两份，自双方签章之日起生效。
　　甲方：　　　　　　　　　　　　　　乙方：
　　年　月　日　　　　　　　　　　　年　月　日