行政赔偿申请书
　　申请人：(基本情况)
　　申请事项：
　　申请事由：
　　此致
　　被申请的行政机关名称
　　申请人：
　　年　　月　　日
　　附：1、书证　　　　份
　　2、物证　　　　份
　　3、证人证言　　　　份
　　4、证人姓名、工作单位、住址