行政诉讼起诉状 　　原告：　　　　　　地址：　　　　　　　　　　　电话：
　　法定代表人：　　　　职务：
　　委托代理人：姓名：　　　　　　性别：　　　　　　年龄：
　　民族：　　　　　职务：　　　　　工作单位：　　　　　住所：　　　电话：
　　被告：　　　　　　地址：　　　　　　　　　　电话：
　　法定代表人：　　　　　　　　　　　　　职务：
　　诉讼请求：
　　事实和理由：
　　此　致
　　人民法院
　　原告人：　　　　　　　(盖章)
　　法定代表人：　　　　　(签章)
　　年　　月　　日
　　附：1、本诉状副本　　　　份。
　　2、行政处理决定书　　份。
　　3、其它材料　　　　　份。