原  名    称

原法定代表人

经济性质

原注册资金

（万元）

主管部门

（出资人）

改制后登记事项

名    称

住    所

邮政编码

法定代表人姓名

职  务

注册资本

（万元）

公司类型

实收资本

（万元）

出资方式

经营范围

营业期限

自      年     月    日至     年     月    日

备案事项

股东或发起人情况

股东或者发起人

姓名或者名称

认缴出资额

持股比例

实缴出资额

出资时间

出资方式

余额交付期限

受理日期

受理通知书文号

受  理  意  见

  受理人员签字：                        年    月    日

核  准  意  见

  核准人员签字：                         年    月    日