地点：________________ ； 时间：___________ ；记录人：_______________
    申请人：姓名__________    年龄_____________   性别___________________ 住址__________________（法人或者其他组织名称__________________ 住址_____________ 法定代表人或者负责人姓名____________________）电话：_____________   邮编：_____________ 。
    代理人：姓名__________ ；电话 _____________ ；住址：__________________ ；邮编：_________ 。
    被申请人：_____________________。

    行政复议请求：___________________________________________________________________________ 。

    事实与理由：_____________________________________________________________________________ 。

申请人：_________________
代理人：_________________
_______年______月______日

（本文书一式两份，一份复议机关留审，一份附送被申请人。）