（）ХХ字第ХХ号 
　　兹证明赠与人ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХ省ХХ县ХХ乡ХХ村）与受赠人ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХ省ХХ县ХХ乡ХХ村）于ХХ年Х月Х日来到我处（或在ХХ地），自愿签订前面的〈赠与合同〉，并在我的面前，在该合同上签名（盖章或按手印）。ХХХ与ХХХ签订上述〈赠与合同〉行为符合〈中华人民共和国民法通则〉第五十五条的规定。 
　　 
　　　　　　                       　　中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处 
　　　　　　　                              　　　公证员（签名） 
　　　　　　　　                              　　ХХ年Х月Х日