南京、苏州、常州、南通、盐城市卫生局：

　　

　　为进一步了解基本药物中短缺药品的供应现状，研究短缺药品的供应保障措施，进一步做好基本药物供应保障工作，根据卫生部要求，现请你们协助进行短缺基本药物供应现状调查。

　　

　　请在本市范围内随机抽取二级以上医疗机构2家（含二级）、乡镇卫生院4家、社区卫生服务中心4家填写调查问卷（见附件，电子版可从厅网站下载），于8月24日下午6：00前将调查问卷（电子版）汇总后报至省卫生厅药政处。

　　

　　联系人：陈菁钰

　　

　　联系电话：025-83620914

　　

　　邮箱：yaozc@jswst.gov.cn

　　

　　 江苏省卫生厅

　　2012年8月21日

　　

　　附件：

　　 短缺基本药物现状及保障措施调查问卷

　　

　　单位　填表人

　　1、您认为短缺基本药物的重要特征是（请在所选项后的中划“√”，可多选）

　　临床必需 难以替代　供应不足公平可及

　　其他特征（请说明）

　　2、贵院国家基本药物品种数： 种；基本药物品规数： 个。

　　3、本省集中招标采购平台提供的国家基本药物品种齐全吗？（请在所选项后的中划“√”，下同）

　　非常齐全较齐全　 较不齐全　非常不齐全

　　4、基本药物目录品种是否能满足您所在单位医疗需求？

　　基本能满足　不能满足目录足够但本单位配备不齐，影响使用

　　不知道

　　5、在贵院的同类医院中基本药物短缺现象是否普遍？

　　普遍　不太普遍　 不普遍　 不了解

　　6、贵院近年来基本药物短缺的程度

　　有所好转　 基本不变　 逐渐加重　 相当严重

　　7、请在下表中选择贵院短缺的基本药物（不含民族用药）

　　

　　

药品名称	是否短缺 （请在选项后的中划“√”）	短缺剂型 （请在短缺剂型选项后的中划“√”）	短缺时间注1 （a b c d e ）	短缺原因注2 （a b c d e f g h i j k）	备 注
价格低廉药					注1． a-偶尔短缺； b-6个月内； c-6个月至12个月； d-1年至2年； e-2年以上。 注2． a-国家定价过低； b-药品效期过短； c-药品储备条件严格； d-药品需求不稳定； e-药品有新替代，且利润较高； f-患病人群少\用量低； g-医生不使用； h-病人不愿使用； i-市场没有供应 j-本省没有中标 k-其他（请注明）。 　 注3． 包括普通片剂；硬胶囊；软胶囊（胶丸）；肠溶胶囊。若含有其中一种剂型，可不选。
毛果芸香碱	是　 否	注射剂 滴眼剂
甲硝唑	是　 否	阴道泡腾片 栓剂
可的松	是　 否	滴眼剂 眼膏剂
乙酰唑胺	是　 否	口服常释剂型注3
阿托品	是　 否	滴眼剂
颠茄	是　 否	酊剂
红霉素	是　 否	注射剂
麦角新碱	是　 否	注射剂
临床抢救用药
氨甲苯酸	是　 否	口服常释剂型
去乙酰毛花苷	是　 否	注射剂
罂粟碱	是　 否	片剂　 注射剂			注1． a-偶尔短缺； b-6个月内； c-6个月至12个月； d-1年至2年； e-2年以上。 注2． a-国家定价过低； b-药品效期过短； c-药品储备条件严格； d-药品需求不稳定； e-药品有新替代，且利润较高； f-患病人群少\用量低； g-医生不使用； h-病人不愿使用； i-市场没有供应 j-本省没有中标 k-其他（请注明）。 　 注3． 包括普通片剂；硬胶囊；软胶囊（胶丸）；肠溶胶囊。若含有其中一种剂型，可不选。
凝血因子ⅷ	是　 否	注射剂
凝血酶原复合物	是　 否	注射剂
纤维蛋白原	是　 否	注射剂
鱼精蛋白	是　 否	注射剂
环磷酰胺	是　 否	注射剂
中毒解救特效药
乙酰胺	是　 否	注射剂
破伤风抗毒素	是　 否	注射剂
抗蝮蛇毒血清	是　 否	注射剂
抗银环蛇毒血清	是　 否	注射剂
抗眼镜蛇毒血清	是　 否	注射剂
抗五步蛇毒血清	是　 否	注射剂
抗狂犬病血清	是　 否	注射剂
抗狂犬病疫苗	是　 否	注射剂
氯解磷定	是　 否	注射剂
亚甲蓝	是　 否	注射剂
季德胜蛇药片	是　 否	片剂
其他
氯喹	是　 否	口服常释剂型　 注射剂
氨苯砜	是　 否	口服常释剂型
伯氨喹	是　 否	口服常释剂型
吡喹酮	是　 否	口服常释剂型
白喉抗毒素	是　 否	注射剂
蒿甲醚	是　 否	片剂　 注射剂
枸橼酸乙胺嗪	是　 否	注射剂
葡萄糖酸锑钠	是　 否	注射剂
乙胺嘧啶	是　 否	片剂
青蒿素类药物注4	是　 否	口服常释剂型　 注射剂
麦角胺咖啡因	是　 否	口服常释剂型
左旋多巴	是　 否	片剂　 注射剂
复方磺胺甲噁唑	是　 否	注射剂
己烯雌酚	是　 否	口服常释剂型
氨苯蝶啶	是　 否	口服常释剂型
硫酸钡	是　 否	干混悬剂
麻黄碱	是　 否	滴鼻剂
维a酸	是　 否	凝胶剂
地高辛	是　 否	注射剂
奋乃静	是　 否	注射剂
胺碘酮	是　 否	注射剂
普鲁卡因胺	是　 否	注射剂
右旋糖酐40	是　 否	注射剂
右旋糖酐70	是　 否	注射剂
金匮肾气	是　 否	丸剂　 片剂
其他短缺 药品名称	短缺剂型	临床适应症	短缺时间注1 （a b c d e ）	短缺原因注2 （a b c d e f g h i）	若贵院存在上述未列出的短缺基本药物，请在此栏请列出。

　　8、下列措施在解决基本药物短缺中所起的作用如何（请选择您认为最重要的7项）

　　

解决措施	请在你认为最重要的项下打“√”（只选7项）
完善国家基本药物目录
实行短缺药品定点生产
省际联合采购方式增加采购量
采取措施督促中标药品生产企业生产
采取措施督促经销商按合同及时配送药品
适当提高疗效确切、价格低廉品种价格
国家对短缺药品生产企业给予必要的财政补贴
加快治疗罕见病药品的审批速度
提高医生的认知水平，确保临床使用
改革医保支付方式
完善药品储备制度（技术、合同、实物储备）
其他（请注明）：

　　9、请列出贵院出现短缺但不属于国家基本药物的临床必需药品

　　

　　10、其他您认为重要的问题

　　

　　为完善问卷内容，并及时向您反馈相关信息，请填写以下信息，谢谢！

　　单位名称：

　　单位性质：　a．三级综合医院　　 b．城市社区卫生服务中心（站）　

　　c．二级综合医院　　 d．乡镇卫生院（站）

　　单位地址及邮编：

　　联系人：　 联系电话：

　　电子邮件／e-mail：

　　

　　填报人基本情况

　　1. 您从事本专业年限

　　5年以下10年以下20年以下20年以上

　　2. 您的学历

　　高中、中专大专本科硕士研究生以上

　　3. 您的职业

　　医师药师护士　 其他（请说明）

　　

　　4. 您的职称

　　初级中级副高以上

　　

　　填表日期：　 年　 月　 日