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申 请 人 |
姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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(贴2寸免冠 正面彩色近照) | |||||||||||||||||||||||
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执业证 编 号 |
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注册有效期 |
年 月 日至 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
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联系电话 |
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申请注册 类 别 (选一项) |
1.煤矿安全□ 2.非煤矿矿山安全□ 3.建筑施工安全□ 4.危险物品安全(危险化学品□ 烟花爆竹□ 民用爆破器材□) 5.其他安全(交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、电信□、消防□、农业□、林业□、其他□) | |||||||||||||||||||||||||||||
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身份证件 名 称 |
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身份证件号 码 |
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聘 用 单 位 |
名 称 |
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单位属性 代 码 |
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通讯地址 |
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邮政编码 |
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联系部门 |
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联系电话 |
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传 真 |
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本人签名: 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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聘 用 单 位 意 见 |
负责人(签字): 单位(公章) 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
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省级 、 部门注册机构意见 |
经办人: (公章) 年 月 日 |
国家注册机构意见 |
经办人: (公章) 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
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申 请 人 |
姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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(贴2寸免冠 正面彩色近照) | |||||||||||||||||||||||||
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执业证 编 号 |
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注册有效期 |
年 月 日至 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
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联系电话 |
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原注册类别 |
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申请注册 类 别 (选一项) |
1.煤矿安全□ 2.非煤矿矿山安全□ 3.建筑施工安全□ 4.危险物品安全(危险化学品□ 烟花爆竹□ 民用爆破器材□) 5.其他安全(交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、 电信□、消防□、农业□、林业□、其他□) | |||||||||||||||||||||||||||||||
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身份证件 名 称 |
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身份证件 号 码 |
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现聘 用 单 位 |
名 称 |
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单位属性 代 码 |
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通讯地址 |
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邮政编码 |
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联系部门 |
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联系电话 |
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传 真 |
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原聘用单位 |
名 称 |
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单位属性 代 码 |
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通讯地址 |
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邮政编码 |
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联系部门 |
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联系电话 |
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传 真 |
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本人签名: 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
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聘 用 单 位 意 见 |
负责人(签名): (单位公章) 年 月 日 |
原聘 用单 位所 在省级、 部门 注册 机构 意见 |
经办人: (公章) 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
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现聘 用单 位所 在省级、 部门 注册 机构 意见 |
经办人: (公章) 年 月 日 |
国家 注册 机构 意见 |
经办人: (公章) 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||